FORM DAFTAR – Tidar Bojonegoro

FORM PENDAFTARAN ANGGOTA

TIDAR PC KAB. BOJONEGORO

A. IDENTITAS DIRI (Maksimal Usia 40 Tahun)

Pasfoto Resmi untuk KTA * (Maksimal 4 MB - Format Potret)

FOTO
KTA

Gunakan foto wajah rapi dan jelas.

Foto KTP / Kartu Identitas * (Maksimal 4 MB - Format Landscape KTP)

FOTO
KTP

Foto seluruh bagian kartu KTP secara horizontal.

Nama Lengkap *

Nama Panggilan *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir * (Maks. 40 Thn)

Jenis Kelamin *

Nomor WhatsApp *

Alamat Email *

Ukuran Kemeja *

B. MEDIA SOSIAL (Wajib minimal salah satu)

Instagram

TikTok

Facebook

Twitter / X

C. PENDIDIKAN & PEKERJAAN

Pendidikan Terakhir *

Program / Jurusan *

Nama Sekolah / Universitas *

Pekerjaan / Kegiatan *

D. ALAMAT DOMISILI

Alamat (Jalan / Dusun) *

Kode Pos

Kecamatan (Bojonegoro) *

Desa / Kelurahan *

Kab / Kota

Provinsi

E. MINAT & ASPIRASI

Minat Organisasi:

Pendidikan Ilmu Politik Kegiatan Sosial Seni/Budaya Olahraga

Minat Lainnya

Tokoh Favorit

Cita-Cita / Karir

F. PEMBUATAN AKUN MEMBER

Username Login * (Disamakan otomatis dgn Nama Lengkap, bisa diedit)

Password Akun *

G. TANDA TANGAN DIGITAL KADER

Goreskan Tanda Tangan Anda di Bawah Ini *

✍️ Sentuh & gores layar untuk tanda tangan

Pernyataan Calon Anggota:

Mengajukan permohonan keanggotaan TIDAR atas kesadaran mandiri.
Sedia mematuhi AD/ART, Peraturan Organisasi, dan aktif berkontribusi.

Saya menyetujui pernyataan dan menjamin keaslian data ini. *

KHUSUS PERANGKAT MOBILE

MENDAFTARKAN ANGGOTA...

FORM PENDAFTARAN ANGGOTA